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希望你可以记住我，记住我这样活过，这样在你身边呆过。
——村上春树《挪威的森林》
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希望你可以记住我，记住我这样活过，这样在你身边呆过。
——村上春树《挪威的森林》
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接上篇“寇教授讲述中医思维诊疗原发性干燥综合征”
03中医诊疗思路
1、历代对“燥”的病机论述
而燥≠干燥综合征，“燥”是一类干燥的表现，见于很多种病，而“干燥综合征”只是其中一个病。
因此，面对这样一个临床表现变化多端、虚实夹杂、经久不愈的疾病，探究其根本的病机，是中药取效的关键。
2、pSS的根本病机（一级病机）--中气亏虚，气不化津
理论依据：
《素问经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”--生理
李东垣:“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍，今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”--病理
刘完素:“脾本湿，虚则燥。”--定位中气虚
喻嘉言：在解释清燥救肺汤时说“以胃气为主，胃土为肺金之母也”。
“凡治杂病，有兼带燥证者，误用燥药，转成其燥，因致危困者，医之罪也”（燥在肝肺两脏）
2、二级病机
pSS是一个复杂的疾病，病机非单纯的中气虚,常虚实夹杂。
常见病机：水湿/湿热/瘀血/虚火。或二者兼之，或三者兼之，反映出疾病之复杂性。
因此，我们在治疗pSS时尤其要辨证论治。
3、辨证要点
（舌像）
上述症状不必悉具，精确辨证病机是关键。
4、治疗思路
一、本法：益气生津（针对“一级病机”）
二、变法：由虚到虚实夹杂的变化（针对“二级病机”），需要“精准治疗”。虚实夹杂的比重，实邪混杂的权重（如湿热+瘀血）都决定用药的比重。要仔细辨证！
三、守法：需要坚持治疗，才能有效地控制病情发展。
5、方药分析
治法：健脾益气，生津润燥
方药：润燥饮：生*芪、*参、生白术、陈皮、枸杞子、当归、麦冬、红花、生甘草分析：生*芪，*生，生白术，补益中气，升麻升举阳气，并携津液上乘，陈皮理气醒脾，枸杞子，当归，枸杞子，麦冬养阴润燥以治标，红花活血，即可助气机运转，又除瘀滞。
全方配伍，使脾气得以运化，津液得以生化，脏腑器官得以滋润，诸症自愈。
04案例分析1、女某，57岁，河北农民
首诊：年9月3日（周四下午）
现病史：口干、眼干7-8年，劳累后身痛1年。于年7月25日当地诊断PSS，服用HCQ+艾得辛后出现头晕，心脏不适，气短，遂寻求中药治疗。刻下症：心中懊憹（用HCQ等后出现），上楼气短，眼干无泪，进干食欲饮水，欲便不能已多年（中气虚）。舌质红裂纹，无苔，脉细。
诊断：PSS气虚津亏证
治则：健运脾气，益气生津
处方：润燥饮加莲子心5g薄荷10g栀子5g郁金10g柴胡10g。
水煎服14剂，并嘱查肺CT
二诊：年9月17日（周四下午）
药后气短改善，可以抱孩上三楼，大便转正常。心中懊恼减。上次肺CT：间质性肺炎可能性大。刻下症：气短，汗多，舌光红无苔，裂纹。
处方：上方加浮小麦30g。
水煎服28剂。
三诊：年10月14日（周四下午）
药后“好！肩背不疼了，眼睛干好多了，劳累后浑身疼消”。仍体虚。舌光红无苔，脉细。
处方：上方去浮小麦、郁金、栀子，加补骨脂15g。
水煎服28剂
四诊：年11月23日（周四下午）
药后口干减，有唾液了，乏力续减。近几天膝关节酸痛，似汗增多。因服用HCQ后皮肤痒，斑秃，10天前停用。纳可，大便正常，脉平，有少许苔，裂纹舌。
处方：上方去莲子心（心烦减）、薄荷（汗多）。
水煎服28剂。
嘱（1）加强骨胶囊1粒，tid，Po，28天。
（2）2剂药/3天。
本例分析：
1、西药副作用明显，难以坚持治疗。
2、中药起效快，治疗10周，患者口干VAS评分由8分降为4分，乏力VAS评分由6分降为2分，中医症候评分由32分降至17分，ESSPRI评分由4.7分降至2分，疗效明显。
3、之后降低吃中药的量，减轻经济负担。
2、女某，71岁
首诊：年4月30日。
现病史：从年11月始出现干燥不适等症状，.1.20北医三院测SSA(+)，ANA(+)，AMA-M2（+），诊断PSS。刻下症：口干甚，夜饮水2-3次，舌干，上堂干涩有脱皮感，视之局部皮肤色*无燥像。眠不实，纳差明显，言语轻微，喜热食，但为了缓解干燥每天定量吃多种水果，大便正常。苔腻微*，因疫情未取脉。
既往史：年乳腺癌术，年卵巢摘除术，腰椎间盘突出微创术。间断头晕多年。儿子：“因多次手术免疫力低下”
诊断：原发性干燥综合征中气亏虚挟湿热证
治则：益气生津兼清利湿热
处方：润燥饮加焦三仙30g，生薏米30g，炒苍术30g，*柏10g。
水煎服14剂。
二诊：年5月18日
欠效。近又头晕，似与劳累有关，常伴恶心腹不安，头颅MRI（—）。口中涩，味觉差，苔腻*微。
处方：润燥饮加皂角刺15g，升麻10g，百合30g
水煎服28剂。
三诊：年7月2日
欠效。“上堂粘了胶布”，言多音哑。
处方：上方加焦三仙各10g,石斛15g莲子心5g，生地*30g，炒酸枣仁30g，丹参30g。
水煎服28剂。
以益气生津为主兼顾清利湿热治疗10周，欠效。
（患者信心动摇，儿子坚持。）
四诊：年7月30日（病例记录缺失）
治则：清利湿热兼顾健脾益气
处方：三仁汤加生*芪30g，*参15g，红花10g，炒酸枣仁30g，丹参30g，莲子心5g，郁金10g，升麻10g，炒枳壳10g。水煎服14剂。
五诊：年8月13日
“改善一点点”，眠好一点。上堂干同前，苔腻。
处方：上方去淡竹叶，加炒苍术10g，陈皮10g，浙贝母15g。水煎服14剂。
六诊：年8月27日
食欲稍改善，“有一点味道了”，上堂稍减。脉沉细数。上方加太子参30g。水煎服21剂。
七诊：年9月17日
有效，食欲、眠稍改善，上堂干基本同前。余（—），脉细。上方改*参30g。水煎服21剂。
清利湿热兼顾中土运化之力，14周，湿热所致的症状包括食欲差、脉数等消失，唯独干燥不减。
（说明湿热和干燥同是中土失运的结果，而不是干燥的原因）
八诊：年10月15日
无进一步改善。满口细沙感，口干，起夜饮水2-3次，口不苦，苔薄白而似少津，脉细。
处方：润燥饮加苍术10g，竹茹15g，浙贝母15g，生地15g，薄荷5g。水煎服21剂。
九诊：年11月5日
续稍好转：唇干稍改善，“需起夜1-2次，夜起可不喝水了，之前因喝水起夜3-4次”。眠大改善，脉细，苔微*似少津。.10.15医院：ANA抗体谱：ANA1:，余（—），SSA(-)，AMA-M2（-）；免疫九项（-）。
处方：上方去苍术、生地，改竹茹30g，加砂仁6g，白茅根15g。水煎服21剂。
十诊：年11月26日
口干续好，不起夜喝水了，上堂干涩也继续转。近双足跟痛。处方：上方去白茅根，加补骨脂15g，川断15g，杜仲15g。水煎服21剂。
益气生津9周，症状大减。
本例分析：
1、病机比较复杂。精准辨证是关键。
2、坚持治疗是获效的必要条件。PSS是一个复杂的疾病，免疫功能紊乱，虚实夹杂，需要久久为功。
3、使AMA-M2及SSA转阴。
总结：
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